様式第６号（第８条関係）
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様

１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２　設置請負者	住所	電話　　（　）　　	
	氏名		
３	看視人氏名		
４　設置期間	掲揚	から　　　　　　　まで　　　　　　	
	けい留	から　　　　　　　まで　　　　　　	
５	設置目的		
６　設置場所	地名・
地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
７　充てん又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
８　構　　　　造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の
定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
９　総　　 重　　 量		11　その他必要事項		
10　支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	

備考
　　１　※欄は、記入しないこと。
　　２　裏面をよく読んで記入してください。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。
　記入方法
　　１欄　　「届出者」は、掲揚依頼者名を記入すること。法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。業者がこの届出をする場合にも同様とする。
　　２欄　　「設置請負者」には、設置工事責任者名を記入すること。
　　４欄　　「設置期間」には、掲揚（けい留）時間も記入すること。
　　６欄　　「用途」には、地上又は屋上の用途を記入すること。
　　７欄　　「充てん又は作業の方法」の方法については、その使用器具を記入すること。
　　11欄　 「その他必要事項」には、消火設備等を記入すること。